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19 | 11 | 2017
LOS MEDICOS :CANTIDAD,DISTRIBUCION,FORMACION-INFORME DE LA AMA- Imprimir

Los médicos: cantidad, distribución, formación

Dr. Federico Pérgola *

Los espinosos temas sobre la cantidad, distribución y formación intelectual y ética de los médicos no son novedosos ni actuales, se remontan a sus orígenes. Sin embargo, debemos establecer gran-

des diferencias entre nuestra época y las anteriores: la explosión demográfica, el aumento de la expectativa de vida, la polución ambiental, la su-ma de los conocimientos científicos, la existencia de una terapéutica compleja y realmente efectiva en muchos casos, y la presencia de una diversidad y excelencia de elementos diagnósticos (imágenes, radioinmunoensayo, dosaje de anticuerpos, etc.), que han puesto al hombre frente a un panorama alentador pero acechado por perspectivas sombrías. Se han catalogado y caracterizado a las enfermedades humanas de tal forma que parecería que nada queda librado al azar. Pero la osada entrada del hombre en todos los sistemas ecológicos han hecho posible la aparición de afecciones desconocidas y de difícil tratamiento. Así también esta multiplicidad y complejidad de recursos ha dado lugar a la potenciación de pro-blemas eticomorales, antropológicos y jurídicos.

Ocupémonos del aspecto de la formación de nuevos médicos. Es un desvelo permanente de las autoridades de las altas casas de estudios universitarios dotar a sus alumnos con planes adecuados para su buena preparación. El ejemplo más conspícuo lo da la rapidez -a veces excesiva- con que se modifican, o se intentan modificar, los planes de estudio, debido a la necesidad de adaptarse a las circunstancias cambiantes de los tiempos. La supresión o el agregado de materias han sido moneda corriente en el devenir de las décadas pero, debemos admitirlo, nunca se efectuó -existen muchas resistencias para ello- una modificación de fondo, conceptual, que altere una relativa armonía en los claustros. También se podrá debatir: ¿será necesario hacerlo?

Muchos temas son insoslayables. Están encadenados a la posibilidad de que el médico acceda a una formación integral.

En primer lugar, debemos tener en cuenta la relación médico/habitante, relación con frecuencia bastardeada por la forma en que se distribuyen en el territorio. De esta ecuación surge la notoria falta de equilibrio que existe entre los que se desempeñan en las zonas urbanas y los que lo hacen en las zonas rurales. En la variable también influye el número de médicos especialistas. Esto origina una competitividad profesional que, eventualmente, puede disminuir -por desaliento- cuando la plaza se satura.

Hace un cuarto de siglo, en nuestro país, con una población de 31.500.000 habitantes había un médico cada 648 personas. Otras estadísticas (1) de 1984 indicaban que la cifra era de uno cada 370 habitantes, aunque es probable -frente al análisis y la disparidad de los guarismos- que en ella estuvieran incluidos otros asistentes de la salud, tales como odontólogos y enfermeros diplomados. Si nos atenemos a los datos que proporcionó el decano de la Facultad de Medicina de Buenos Aires en 1991, es posible que estas cifras se hayan modificado rápidamente. En el año citado, cursaban la carrera de medicina en esa casa de estudios 12.687 alumnos y, aunque la posibilidad de llegar a recibir su título rondaba en un exiguo 15%, era dable esperar que en pocos años un mayor número de médicos compitieran en la plaza. Se decía en esa época: “la Argentina, junto con Israel, Alemania Occidental y los Estados Unidos, tiene la más alta relación de médico por habitante”.(2) Para completar el cuadro de ese momento, la expectativa de vida en la primera de las estadísticas citadas era, en nues-tro país, de 67 años para los hombres y de 74 para las mujeres.(3)

Muy distinta fue la apreciación en la época en que no reinaba la estadística. En agosto de 1899 se leía en La Nación(4) que “a pesar de las malas condiciones higiénicas en algunas partes del municipio -se refería al de Buenos Aires- y de la viruela, escarlatina, fiebre tifoidea, tuberculosis y otras enfermedades que figuran en nuestra estadística demográfica, vivimos en la mejor ciudad del mundo en materia de salud pública”.

“Este dato bien elocuente lo demuestra: anteayer en el cementerio del Norte sólo se inhumaron dos cadáveres. La causa del fallecimiento, uno fue por senectud y otro enfermo fue artero-esclerosis (sic). Las víctimas tenían 94 y 80 años, respectivamente”. Lo cual habla a las claras de cómo se pueden sacar conclusiones de datos excepcionales y de la petulancia que siempre -desgraciadamente- nos caracterizó.

En 1999, cien años después de esa nota optimista, se realizó en Buenos Aires la Primera Jornada del Congreso Argentino de Salud(5) donde se señaló que existía un médico cada 268 personas y que, mientras la población aumentaba en 1,2% anual, la cantidad de médicos lo hacía en un 4% en el mismo lapso. En la oportunidad, el cardiocirujano René Favaloro agregó que la Argentina adolece de falta de enfermeros: mientras los países del Primer Mundo tienen 90 cada mil habitantes, nuestro país tiene solamente nueve. Dando pie a lo que muchos denominan la deshumanización de la medicina, en ese congreso se explicó que los pacientes pasan el 5% de su tiempo con los médicos y el 95% con los enfermeros. No se aclaró, pero pensamos que se referían a enfermos institucionalizados.

También en ese evento, Héctor Moguilevsky, otro médico panelista, expresó que la Argentina tenía 85.000 médicos, pero lo alarmante era que cada año se graduaban 3.800 más.

En este año, el decano de la Facultad de Medicina de Buenos Aires, el profesor Salomón Schächter (6) dirá casi dramáticamente: “Nuestra facultad ha superado los 36.000 estudiantes que concurren a sus aulas. Resulta absurdo pensar que se pueden hacer carreras serias con esta masa de estudiantes”.

Podemos comparar. Brasil, volviendo a las esta-dísticas de hace 25 años, con una población cuya expectativa de vida era algo más baja, tenía un médico cada 2.402 personas (veremos que en poco tiempo triplicó el número de profesionales). En esa época su población era de 150 millones de habitantes. Estados Unidos, con más de 250 millones de habitantes y elevada expectativa de vida, tenía un médico cada 593 habitantes.

El Almanaque Mundial 1997 (7) ofrece cifras dife-rentes, fruto de distintos años de muestreo y análisis poblacionales disímiles. Como promedio de expectativa de vida y cantidad de médicos por habitantes otorga, respectivamente, para la República Argentina, 72 años y uno cada 328 habitantes; Brasil 67 y uno cada 848; Chile 74 y uno cada 889; Italia 78 y uno cada 193; España 78 y uno cada 257; Kenia 58 y uno cada 7.313, y para Congo 52 y uno cada 15.584 habitantes.

La situación se invertía dramáticamente, como se deduce de los datos del Almanaque, en el continente africano. Según Mackay (8), en países como Nigeria, Etiopía, Chad, Guinea, Mozambique y algunos otros, existía un médico cada 25.000 habitantes. Zaire (República Democrática del Congo), con mejor suerte ya que contaba con 2.000 médicos, en estadísticas de 1991, tenía uno cada 17.140 habitantes. Kenia, con 2.842 médicos, alcanzaba la cifra de uno cada 8.567 habitantes. Uganda, en el otro extremo, contaba con sólo 700 médicos, cada uno a cargo de la salud de 24.297 individuos. Cantidades ínfimas de médicos con una necesidad suplida, en cierto modo, por los hechiceros tribales y sus terapéuticas alternativas. La expectativa de vida, en esa zona, raramente supera a los 50 años, la misma que poseía la India, región superpoblada con cerca de 1.000 millones de habitantes, que aproximadamente posee un médico cada 3.000 personas.

La globalización no ha sido pareja para todos. Menos en materia de salud pública. Existen 5 mi-llones de médicos en el mundo, medio millón de dentistas y 4 millones de auxiliares de la salud de distinto rubro, algunos calificados por su paso por la universidad, como los kinesiólogos y otros, que en ciertos casos, proceden de escuelas de salud, sin ese rango, como los enfermeros. (Por ra-zones prácticas, mencionamos todo en género masculino pero, obviamente, también nos estamos refiriendo a las mujeres que ejercen estas profesiones.) Casi la mitad de todos ellos viven en el continente europeo que cuenta con sólo el 20% de la población mundial. En el sudeste asiático, donde habita la cuarta parte de la pobla-ción del planeta existen menos del 8% del total de médicos. Estas diferencias pueden incrementarse notablemente si consideramos país por país.

El mundo industrializado cuenta con un médico para algunos centenares de personas; en las regiones subdesarrolladas éste debe ser compartido por más de 20 mil personas.

Las políticas sanitarias de los distintos países, no obstante, han logrado avances relativos en algunas zonas, importantes en otras, pero las desigualdades se observan sobre todo en aspectos básicos, tales como las mortalidades materna e infantil y expectativa de vida. En América Latina “las diferencias -dice Kliksberg (9)- tienen que ver con el acceso a servicios de salud (el 46% de la población no tiene cobertura de seguridad social en salud, y el 17 por ciento de los partos no son atendidos por personal capacitado), pero también con factores externos a los sistemas de salud, como la disponibilidad de agua potable (152 millones de latinoamericanos carecen de ella), de instalaciones sanitarias y de electricidad (hay grandes déficit), y con las insuficiencias en educación (la tasa de escolaridad general es de sólo 5,2 años)”.

Nos hemos ocupado de los países centrales y periféricos, circunscribiéndonos también a las zonas centrales y periféricas de un mismo país. Los datos obtenidos indican que en los países muy pobres, donde el 80% de la población vive en regiones rurales (periféricas), el 80% de los médicos lo hace en las zonas urbanas (centrales). Algo similar ocurre con los hospitales: tanto en número como en tamaño están mejor dotados en las zonas centrales.

La situación no mejora en lo que respecta a la enfermería. En los países desarrollados los enfermeros se encuentran en valores de uno cada 150 habitantes; en las naciones pobres la proporción es de uno cada 5 mil personas. En este último caso, con menores recursos e instrumental, ante la carencia de médicos a menudo tienen que asumir responsabilidades que exceden los cuidados básicos.

La tendencia de los grupos humanos después de la Segunda Guerra Mundial, atraidos por el industrialismo ya afianzado, fue su agrupación en las grandes ciudades, asiento además de todo tipo de polución ambiental que atenta contra la calidad de vida. Ecuador, en la década del setenta en el siglo pasado, fue un ejemplo típico de ello. Lo mismo sucedía en conglomerados urbanos, como la ciudad de Méjico, a punto de colapsar por la superpoblación. Dividida en tres zonas: una central, otra intermedia y una tercera periférica, la población ecuatoriana se concentró en Guayaquil y Quito. Vining (10) reprodujo una imagen preparada con ordenador por Wilkie y John Montgomery que era sumamente demostrativa. Comparaba esta última con la distribución poblacional de nuestro país. Aquí no ocurría lo mismo. Las zonas centrales fueron consideradas Buenos Aires, Córdoba y el sur de Santa Fe; las periféricas: la Patagonia, Chaco, Formosa, Jujuy, Salta y Misiones; el resto, las intermedias. El gráfico efectuado con ordenador por Wilkie y Thomas Gallagher mostraba que, a excepción de un pico que se registraba en el Gran Buenos Aires, la

población argentina se asentaba en las zonas periféricas. Es probable que, a fines del siglo pasado, por los problemas de desocupación creados por la globalización económica y el colapso de la industria argentina ante los mono-polios extranje-ros, este beneficioso desplazamiento haya cesado.

Otra variable a analizar es la de la especia-lización de los médicos. Tomó fuerza a inicios del siglo XX y siguió profundizándose en forma ace-lerada. En Alemania Occidental (en esa época Alemania todavía estaba dividida) la especia-lización aumentó en el término de un año -entre 1958 y 1959- de 32,3 a 38,3%. Mientras que en el Reino Unido, durante el período que abarca desde 1948 hasta 1960, de 21 a 38%.(11) Como consecuencia lógica, disminuyeron los médicos generalistas. En Estados Unidos, en 1931 éstos superaban el 70% del total de médicos, mientras que en 1957 apenas estaban por arriba de la mitad de ese porcentaje.(12) Esto favorecía en los números al incremento del médico especializado que, mientras apenas sobrepasaba el 15% en 1931, se había encaramado al 35% en 1957.

Diversas causas llevan al médico a trascender la especialización y llegar a la superespecialización. Una de ellas es la abrumadora acumulación de datos y conocimientos médicos que desaniman a poder lograrlos. Ambas prácticas (especialización y superespecialización) delimitan un campo de acción más reducido aunque exijan introducirse en aguas más profundas. Consecuencia: un mayor tiempo libre. Por otra parte, la relación médico-paciente del especialista, más laxa, generará menor costo emocional, aunque a menudo el enfermo se queje y diga que la medicina se deshumaniza. Es la regla de juego que impone una sociedad con mayor división del trabajo. Se conjugan factores económicos determinantes: el especialista, mejor remunerado, obtie-ne honorarios hasta cuatro veces superiores a los del médico clínico. Desde el punto de vista de su autoestima, está mejor considerado por los pa-cientes que le confieren un rango superior.

Otra modalidad en la atención médica que ha sufrido un abrupto cambio, consecuencia del no-torio retroceso económico, es la del consultorio privado que subsiste escasamente en virtud de la oferta propuesta por las organizaciones de la medicina privada. Hemos señalado el retraso con que nuestra sociedad recibe los cambios que se van sucediendo en el mundo. En este caso ocu-rrió un hecho similar. En 1931, en los Estados Unidos, la cantidad de médicos que poseían su propio lugar para ejercer la profesión superaba al 85%. En 1940 descendió a poco más del 80%, mientras que en 1949 llegó al 75%. Cuando los resultados de esta estadística dejaron de controlarse -en 1957- la cifra se encontraba por debajo del 70%. Transcurrieron cuatro décadas y esos valores siguieron en un acelerado descenso. Como contrapartida, mientras que en 1931 el 10% de los médicos no poseían consultorio propio; en 1957, esta cifra ascendió al 30%. En la Argentina este proceso fue idéntico aunque existen fuertes argumentos para pensar que se inició recién pasada la mitad del siglo XX. Recién inicia-do el siglo XXI, cabe suponer que estos valores deben ser ínfimos.

El ámbito para el ejercicio de la medicina se ha ido concentrando en los medios institucionales que proporcionan las grandes organizaciones. Es el resultado de la globalización, de la macroeconomía. El médico en su propio lugar de trabajo, en su consultorio privado -una pequeña organización, remedo acaso de una industria familiar- dejó de tener vigencia y entró en una lenta pero inevitable caducidad.

Muchas veces se ha dicho que el médico se deshumaniza y, en verdad, ello obedece a múltiples causas, con la concurrencia de variados factores. Uno de ellos es que, cuando el médico entra a formar parte de la gran organización (casi como un grano de arena en un médano) no se ve acuciado por mantener sus propios pacientes y puede despegarse un poco de las relaciones interpersonales. No todos los profesionales médicos cuentan con el temperamento necesario para conservar su estado de ánimo frente a un acoso que dura las 24 horas del día. El enfermo requiere que su médico -casi como el médico personal de un presidente- no claudique en ningún momento y se fastidia tanto con el contestador telefónico como cuando se entera de que está de vacaciones. A esto se debe agregar que aparecerá otro factor para la deshumanización: el trabajo corporativo. Un elevado número de consultas en escaso tiempo no le otorgarán tiempo para una adecuada anamnesis.

La formación profesional del médico (las huma-nidades asociada a la tecnología) es un desvelo que se inició con la creación de la misma universidad medieval.

En 1928, el Centro de Estudiantes de la facultad homónima de Buenos Aires, reunió en un opúsculo (13) sendas conferencias pronunciadas por Gregorio Aráoz Alfaro, Nerio Rojas y Bernardo Houssay. En el mismo se referían a la formación del espíritu médico universitario y se acentuaban más las tintas sobre las humanidades.

El sentido de la búsqueda de una metodología de la formación universitaria, la parte sumergida del iceberg, puede estar dado por las palabras de Rojas, en ese momento hombre muy joven y, por ende, con relativamente pocos años de médico. Dice así: “Me ha sucedido con gran frecuencia en mis quince años de médico, plantearme problemas morales e intelectuales relacionados con nuestra profesión, y me los he planteado con motivo de cuestiones técnicas, de un enfermo grave, de la muerte de algún paciente, de la inmoralidad de un colega, de la incultura de otro, de los odios entre médicos, de algunas conversaciones con estudiantes, de mis propios recuerdos y hasta de esos conflictos que de tiempo en tiempo, con una regularidad cronométrica, agitan la vida de nuestra Facultad. En presencia de todas esas cosas, hechos o personas, fenómenos morales e intelectuales, me he planteado a menudo la pregunta de lo que debe ser el espíritu médico”. (no llama la atención que mencione tanto a los conflictos entre médicos, porque el pimer tratado de ética médica publicado en el mundo, en 1806, se refería exclusivamente a ello).

“En esa tarea de observación reflexiva, he ido encontrando el hilo conductor sobre lo que me parece la formación del espíritu médico, lo que debe ser y las fallas que muchos tenemos”.

Transcribimos las palabras de Rojas porque la serie de problemas que analizó en ese enunciado, son las mismas que todos hemos comprobado en el ejercicio profesional de la medicina. Los conocimientos científicos cambian y se incrementan con el paso del tiempo. Los problemas que suscita la convivencia humana, las relaciones interpersonales, siguen siendo los mismos. A estos grandes médicos no se les escapaba que, en la formación médica, existían fallas. Hacían hincapié en cuestiones eticomorales.

Fue en esa época cuando Bernardo Houssay formuló una metáfora que trascendió: cuando un médico recibe su título para ejercer su profesión y no la conoce a fondo, el enfermo está más desprotegido que frente a una fiera salvaje, a la cual teme y, entonces, toma sus recaudos.

Cincuenta años después de esa publicación, en 1978, en ocasión de recibir su premio como Maestro de la Medicina Argentina, Ignacio Maldonado Allende(14) dirá que a la medicina hay que ejercerla siguiendo los dictados de lo que denominó pentalogía. En primer lugar, con vocación; que definió como algo que aparece sin conocerse su sentido profundo. Postula una interesante metáfora al respecto: “la vocación es como un casamiento: puede hacerse por amor o por razón”. Quien tiene vocación quiere a la me-dicina por amor. La razón puede albergar un fin espúreo: lucro, ascenso social, codicia...

El segundo componente de la pentalogía es la conducta. Mecanismo tipo feedback, donde el médico razona consigo mismo y hace para el enfermo aquello que haría para él. La buena medicina debe ser acompañada por una conducta de tipo ética.

El tercer elemento es el entusiasmo. Esta palabra tiene una raíz griega que significa éxtasis. El entusiasmo hace que los médicos, recibiendo toda la congoja, el sufrimiento y el dolor de los enfermos, y encontrándose en forma permanente frente a las enfermedades mortificantes y la muerte, mantenga el espíritu necesario para consolar. El médico que asiste a personas senescentes, por ejemplo, escuchará a diario sus quejas y el sinfín de preguntas que le formulan sobre las enfermedades e incluso los más desinhibidos se atreven a reflexionar sobre la muerte que han incorporado a su vida cotidiana. Esta especie de martilogio (creemos que los médicos no son santos pero muchos merecieran serlos) no es más que la proyección de sus propias vivencias personales y su entereza frente a la adversidad.

La capacidad de trabajo, para la formación del buen médico, es la cuarta premisa de Maldonado Allende. Eduardo Capdehourat, otro destacado médico argentino, decía que era “preferible ser víctima del trabajo y no un protegido del ocio”. A su vez, Rodolfo Dassen, eximio clínico, escribía que “el internista debe ser en primer término un estudioso. Y debe serlo por predisposición, no por ambición de alcanzar merecer distinciones, felicitaciones, premios, becas, etc.”

 “Las personas deben valer por sí mismas y poco importan los premios en los que a menudo intervienen múltiples factores para otorgarlos. No precisamente preside siempre un espíritu de justicia en los jurados”.

Por sobre todas las cosas, agrega Maldonado Allende -refiriéndose al trabajo-, debe tener una profunda admiración por los estudios biológicos y por llegar, en cada caso, a conocer a fondo el estado de todo el organismo. No despreciar el estudio de ninguno de sus aparatos y tener, en forma tan amplia como sea posible, una visión del estado de la medicina como ciencia y como arte. Todo esto significa que la consagración al estudio de la medicina será absoluta.

A mediados del siglo pasado, cuando iniciábamos nuestro estudio de medicina, Juan José Cirio, profesor de anatomía normal de la época, nos daba la bienvenida diciendo vehementemente que para llegar a ser un buen médico no solamente hacía falta vocación e inteligencia, sino también dedicación al trabajo.

Para obtener su título de médico, a diferencia de otras carreras universitarias, un estudiante cursa 6.000 horas de clase. Debe concurrir a trabajos prácticos, observar intervenciones quirúrgicas, disecar cadáveres (por lo menos en otras épo-cas), realizar guardias hospitalarias, etcétera.

La pentalogía referida finalizaba con la necesidad por parte del médico de formar discípulos y dedicarse a la investigación.

Tantas recomendaciones indican que el camino para organizar esta profesión no fue fácil. En Hispamérica data de la época de los Reyes Católicos quienes, dentro de la formación del Estado moderno, trataron de estructurar la política sanitaria y el control del ejercicio profesional. La Pragmática de 1477 se limitaba al principio solamente a Castilla.(15)

Lepp y Martin (16) dicen que “el verdadero profesor universitario -refiriéndonos a la enseñanza- no puede ser un mero docente, el cual se contenta con dictar la clase apoyada sólo en la literatura proveniente de verdaderas universidades dinámicas y producida por verdaderos profesores universitarios, alias, por investigadores científicos”. Más adelante agregan que los forjadores de nuevas personalidades científicas deben ser, en forma “eminente y dinámica, pensadores hones-tos y cuidadosos, o lo que es lo mismo, originales y creadores”.

Una rápida digresión con respecto a la vocación. Martí(17) emite conceptos interesantes sobre la elección de la carrera universitaria, tan relacionada con la vocación médica: “Existen algunas circunstancias en las cuales se puede uno equivocar creyendo de buena fe que puede ser médico, por lo que es necesario realizar un examen más profundo cuando estas situaciones se presentan. Una de estas circunstancias es pensar en la Medicina como una profesión de prestigio, y en el médico como una persona dueña de decisiones sobre la vida de las demás personas. En primer lugar conviene recordar que el prestigio del médico disminuye en forma considerable en las sociedades industrializadas y, casi más aún en las sociedades comercializadas, tales como las que nos toca vivir”.

“En segundo lugar, el médico no decide sobre la vida de los demás, sino que tiene responsabilidad sobre la salud y la vida de las personas que confían en él. Esta responsabiliad es intransferible y no debe involucrar decisiones que estén en contra de la vida o de la ley moral, por lo cual constituye la mayor carga del ejercicio de la profesión. Lo que puede atraer a los ojos profanos no es sino una actitud de servicio permanente con responsabilidades concretas en un campo perfectamente delimitado y cuyo fundamento es la humildad”.

“Otra posibilidad de errar la constituye la elección de la profesión por imitación o contigüidad. Nos referimos a aquellas personas con parientes cercanos médicos o con grandes cargas familiares en el sentido de la Medicina. En otras profesiones en las cuales la vocación y las aptitudes no son tan necesarias, este error puede no traer aparejados inconvenientes mayores. Pero en la Medicina, el llegar a un título por imitación fami-liar o por presiones ambientales puede constituirse en una carga imposible de sobrellevar”.

Otras virtudes adornan la figura del médico. Los candidatos a integrar la más antigua de las sociedades doctas de Estados Unidos debían contestar a esta pregunta: ¿Ama Ud. la verdad por sí misma y trataría Ud. desinteresadamente de hallarla para sí y para comunicarla a los otros? (18) Con las ideas de Descartes(19), la irrupción del modernismo y del positivismo y en medicina con las investigaciones del sabio francés Claude Bernard, (20) el máximo desvelo del hombre de ciencia fue hallar la verdad. Lo había sido desde épocas remotas pero ahora había encontrado el método, la forma adecuada. Dejaba atrás a la improvisación y los desvíos que le ocasionaba la emoción, el sentimiento (es indudable que los que están o estuvieron contra el método -enca-bezados por Kuhn- o los mismos posestructura-listas del posmodernismo nos tomarán como dogmáticos). Tenía el cuasi deber de esforzarse por lograr la verdad y comunicarla a los demás. Desde entonces, con el avance de la tecnología se pudo asistir al apuro del hombre de ciencia por realizar una rápida comunicación de su hallazgo y la reticencia manifiesta del tecnócrata para ha-cerlo. En el último tiempo se ha podido comprobar que algunos médicos, imitando a estos últimos, sacan patente a sus descubrimientos para que se les reconozca -por su utilización- una participación económica. Pero no es habitual. Un hallazgo médico puede retacearse en su comunicación preliminar pero generalmente siempre, siempre, termina por ser conocido por el resto de los colegas. Lo que constituye un rasgo de nobleza y de amor al prójimo por parte de los médicos.

No podemos profundizar en la cuestión sin mencionar la palabra autorizada de Houssay. (21) El Premio Nobel argentino decía que “el hombre de ciencia propiamente dicho es el que se dedica a la investigación original; no lo es el que practica un arte aplicado: ingeniería, medicina, abogacía, mecánica o química, o electricidad. Sin embargo, estos profesionales serán hombres de ciencia cuando realicen investigaciones originales y no busquen solamente las aplicaciones prácticas o inmediatas. Entendiendo por investigación original el buscar verdades aún desconocidas”. Establecía diferencias entre el médico investigador (como puede ser cualquier clínico) y el investigador médico. Además aupaba a la investigación básica, tan alicaída en nuestro país.

Houssay establecía algunas premisas que debe-rían adornar al investigador. “El verdadero hombre de ciencia es el que se dedica a ella en forma exclusiva y preponderante, para investigar verdades nuevas y no el simple erudito que repite o transmite lo ya conocido, ya que la ciencia vive y progresa por la investigación”.

“Se reconoce el hombre de ciencia auténtico por una serie de rasgos característicos. En primer lugar por su entusiasmo por la ciencia, pues está enamorado de la verdad y dedica su vida a ha-cerla triunfar. Su gloria es verla resplandecer res-petada por todos”.

“Se aprecia al que es un investigador auténtico porque está dedicado todo el tiempo disponible a la investigación, y si la suele interrumpir de noche es por obligación de horarios o de familia, o por la necesidad de descanso. La investigación es siempre su tarea principal y se dedica a ella con perseverancia”.

Estamos en época de cuestionamientos. Franck (22), economista y arquitecto vienés que incursionó por la filosofía, en un ensayo sobre sociedad y ciencia, analizó los problemas de esta última y se preguntó si la comunicación científica no es una clara vanidad de los investigadores. Consideró a la ciencia (y ciertamente lo es) producto de un esfuerzo colectivo y que la industria apoyándola, siempre lleva una impronta parcial y especializada. Podemos agregarle: interesada. Para Franck, la vanidad de los científicos dificulta el avance en los campos del conocimiento. Muchos científicos compiten por llamar la atención y lograr suculentas recompensas. La asistencia que le proporciona la industria, sigue diciendo, es una forma de recompensa.

Retomando el último punto de la pentalogía de Maldonado Allende, en lo que atañe a la formación de discípulos, creemos que es consecuencia de la comunicación, de la conversación entre científicos. No de la mediática, pero sí de la comunicación entre médicos, o entre médico y estudiante de medicina. El médico forma discípulos porque no esconde sus conocimientos sino que, de manera abierta, busca que los demás los compartan. Esto tenía vigencia mucho antes que existieran las escuelas médicas de Cos y de Cnido. El mismo hechicero tribal prepara a su sucesor. Lo hace con contenido histórico y, al carecer de equipos técnicos, se introduce en un tiempo anterior a Hipócrates y su Corpus.

La palabra médico, castellana en 1490, deriva del latín mederi, con el significado de cuidar, curar, medicar. El prefijo med forma parte también de meditari, reflexionar, estudiar. Doctor (de mediados del siglo XIII), a su vez, también del latín doctor, significa maestro o el que enseña, derivando de docere, enseñar. El médico medita para efectuar su diagnóstico y establecer el tratamiento, enseña a su paciente y trata de curar. Ortega y Gasset ha dicho que “la medicina no es ciencia, es una profesión. Su fin es curar o prevenir las enfermedades”. Su preocupación mayor no es la ciencia, sino la curación. La curación por cual-quier medio. De ahí cierta tolerancia médica con el “efecto placebo” de las medicaciones y la aquiescencia para con los sistemas terapéuticos marginales, no comprobados científicamente por me-dio de las pruebas doble-ciego, ni una adecuada casuística cuidadosamente documentada, como en el caso de la acupuntura, la herboristería, la homeopatía, la osteopatía y tantas otras que se producen y cobran auge con cierta periodicidad. Están al margen de la medicina clásica pero, frecuentemente por sugestión, consuelan, mejoran o llegan a curar enfermedades psicosomáticas. Tanto el academicismo exagerado como las terapéuticas espúreas, muchas veces realizadas con fines inconfesables, deben desterrarse de la práctica médica. La angustia y la desesperación de los enfermos y de sus familiares, son campo propicio para embaucadores sin sentimientos.

El mismo ejercicio profesional modela al espíritu del médico. De ser un médico puramente técnico pasa, a través del ejercicio profesional, a constituirse en un médico humanista. Tampoco se deben extremar estas características porque se puede llegar a conformar un consejero social, un médico que todo lo resuelva con la charla paternalista y caiga en la falta de ejecutividad y en la carencia de conocimientos.

El sentido común es indispensable y una sólida virtud. Significa un orden imaginario, una “creencia” como la llama Ortega y Gasset. Se pone a prueba a diario y con más razón en la medicina.

“El sentido común es un sistema de obviedades en los que no repara nadie, salvo un extranjero o un profesional de la antropología, de la sociología (que son, en cierto sentido, extranjeros). Se for-ma a partir de tipificaciones, esto es, caricaturas que simplifican el mundo y lo reducen, lo hacen menos complejo; nombres, relaciones, reglas que son precisamente prejuicios, gracias a los cuales vemos un mundo ordenado y hasta cierto punto previsible”, como dice Escalante Gonzalbo.(23)

Mazzei(24) reconocía cuatro condiciones para formar un buen médico: científico-técnico, cultural, espiritual y moral.

En el sector científico-técnico insistía con aquello de que la medicina no es una ciencia sino una profesión, una actividad práctica, como sostenía Ortega y Gasset. En la primera etapa del aprendizaje se obtenía información, luego vendría la formación.

La formación del espíritu médico se iniciará con los paradigmas, los ejemplos éticos, humanísticos, de los profesores; la calidad pedagógica y los conocimientos actualizados de los encargados de la enseñanza serán, obviamente, de enorme valor. Luego vendrán el contacto con los enfermos (en los nuevos planes de estudios que se proyectan, este encuentro debe ser inmediato), la lucha contra el dolor, las decepciones ante la falta de respuesta a los tratamientos institu-idos, las alegrías por la salvación de otros... Todo esto le otorgarán una templanza difícil de igualar en otras situaciones de la vida.

Ampliará así su panorama filosófico sobre el valor de la vida y de la muerte; obtendrá una filosofía de vida. La diaria experiencia le dará la posibilidad de investigar la realidad de los textos y las mentiras de los medicamentos inservibles, la exageración sintomatológica de algunos pacien-tes y el estoicismo de otros. Irá adquiriendo experiencia que no es lo mismo que sapiencia científica. Así verá caer verdades que parecían sólidas como el granito. Las verdades biológicas actuales no son absolutas en esta etapa de los cono-cimientos.

La rapidez con que las investigaciones médicas se modifican, su real movilidad, harán necesaria la educación médica continua. Cuando se producen cambios en los conocimientos, como con tanta frecuencia ocurre en la actualidad, veremos el abismo que separa, el desfase que se produce entre un médico entrenado en la educación médica permanente y aquel que ha dejado de estu-diar. Mazzei sostenía que, en el caso del médico internista, no se podía hablar de especialidad. Si conocía algo de neumonología, cardiología o gastroenterología, no lo hacía con el profundo contenido de la especialidad sino acercándose al generalista. Los conocimientos de ese médico internista no pueden ser superfluos puesto que, en ese caso, no tendrá siquiera capacidad para derivar a sus enfermos -cuando sea necesario- al especialista correspondiente.

La Organización Mundial de la Salud, reunida en Ginebra en 1973, definió a la educación médica continua como “aquella que emprende el médico al final de su educación médica y, en ocasiones, al finalizar cualquier otro tipo de formación gene-ral o como especialista, con el objeto de mejorar su competencia en su calidad de médico práctico y no con la intención de obtener un nuevo título o licencia habilitante”. Esto que se sintetizaba tan formalmente hace treinta años, hoy no se discute y nos atrevemos a afirmar que es un mecanismo adoptado unánimemente por los médicos. El fundamento de este proceso es bien claro: Appleberry da cuenta de la progresión geométrica con que los conocimientos humanos se incrementan: en 1750 se duplicó por primera vez el disponible desde los tiempos de Jesucristo, fenómeno que se repitió en 1900 y luego en 1950; hoy se duplica cada cinco años y en el 2020 lo hará cada 73 días.(25) Esta inquietante circunstancia -para el cerebro humano- determinó un profundo cambio en la mentalidad del médico que no se resigna a quedarse con el bagaje de conocimientos que obtuvo en su carrera médica básica sino que insiste en su perfección. La competencia, por su parte, lo obliga a ello.

Una apreciación realizada hace ya más de dos décadas (1979) por Bernier y Yerkier señalaba que anualmente se publicaban dos millones de artículos científicos. Las posibilidades para entrenar a los médicos -sobre todo a los generalistas- han motivado la adopción de distintos métodos (como el que se presenta con el acrónimo READER), cuyo objetivo primordial es la de seleccionar y asegurarse de la veracidad científica de los trabajos.(26)

Instruyéndose permanentemente efectúa una labor de erudición continua, tratando de capacitarse en forma adecuada para servir a sus pacientes y evitar que los sanos caigan en la enfermedad. Es primordial en este sentido, que el Estado adecue y facilite los recursos de acuerdo con la distribución poblacional, la expectativa de vida, la relación urbana y rural de la ecuación médico/habitantes y un sinfín de problemas conexos. En otros casos, son instituciones privadas las que llevan adelante estos programas, como lo hemos hecho a través de la Sociedad Argentina de Neurogeriatría, institución sin fines de lucro, llevados por el afán de acercar cono-cimientos básicos a médicos, estudiantes de me-dicina y otros integrantes del equipo de salud.

El punto de reunión para el perfeccionamiento de los médicos debe ser la Facultad de Medicina de la región donde se ha establecido. Hemos dicho que esta es la madre de la práctica y de los cono-cimientos médicos y nunca debe perder o abandonar tal carácter.

Existen otros modelos para la capacitación del médico que fueron definidos -en 1972- en el Primer Seminario de Recursos Humanos e Investigación de la Secretaría de Estado de Salud Pública: (27)

Especialización: se sitúa entre la educación médica básica que se recibe en la facultad y la educación médica propiamente dicha. Para otros educadores forma parte de esta última. Se la define como la modalidad educativa mediante la cual el médico adquiere y desarrolla en profundidad y en grado suficiente, conocimientos, des-trezas, habilidades y hábitos correspondientes a un área circunscrita y diferenciada de su propia disciplina y actividad profesional, de manera tal de quedar habilitado para ejercer ésta, dentro del área elegida con la máxima solvencia y eficiencia.

Perfeccionamiento: modalidad educativa median-te la cual el médico profundiza en un sector restringido de su disciplina o profesión, los cono-cimientos que ya posee y los mejora, en forma tal de alcanzar un alto nivel de excelencia y una máxima eficiencia en la aplicación de dichos conocimientos y técnicas en la práctica.

Actualización: modalidad educativa mediante la cual un integrante cualquiera del equipo de salud, pone al día sus conocimientos, habilidades, destrezas y hábitos, ya sea refrescando los que poseía y en alguna medida había olvidado, o adquiriendo otros nuevos que han aparecido en su especialidad o disciplina relacionada, de tal manera de conservar permanentemente un grado satisfactorio de eficiencia en el desempeño de sus tareas específicas.

Descontamos los inconvenientes del grupo de educadores que definieron estos tres tipos, agregando a ello la educación médica continua, un sector distinto que a veces se separa y en otras ocasiones se imbrica con la especialización, el perfeccionamiento o la actualización; a éstas deberíamos sumarle el posgrado.

La investigación médica es otra metodología incorporada a todos estos tipos de educación, caracterizada por la seriedad, la veracidad y el trabajo. Ortega y Gasset decía que la falta de cultura hacía del médico un bárbaro que manejaba una técnica pero, además y esto es lo más destacado, aconsejaba a la universidad no hacer investigación puesto que con ello lograría personas más sabias pero más que nunca incultas: sabrían mucho de muy poco y no tendrían la visión totalizadora del hombre culto. Cierta ironía y, tal vez, una perspectiva o una interpretación particular del espíritu universitario deben haber motivado al filósofo español para realizar estas apreciaciones. Osler, por su parte, sostenía que la medicina era una profesión para un caballero cultivado. Es muy conocida la respuesta de Sydenham al médico Richard Blackmore cuando inquirió sobre qué debía consultar para perfeccionarse en su arte; el llamado “Hipócrates inglés” dijo: “Lea Don Quijote; es un libro muy bueno que yo leo todavía”.(28) Acotemos que Sydenham prosiguió aconsejando leer sus libros, admitiendo su propia capacidad de renovador de la medicina.

Es conocida la referencia de Marcel Proust quien, en uno de sus libros hace decir a su personaje, el Dr. Cotard, un médico en la ficción: “aquel imbécil era, sin embargo, un gran clínico”.

La revalorización de los factores humanos en la medicina alcanzó gran incremento hace cerca de medio siglo, como si ese tiempo fuera una etapa de renovación de las ideas, de autocrítica. David Staffieri, un médico formado en Buenos Aires pero que realizó casi toda su labor docente y asistencial en Rosario de Santa Fe, escribía: “si yo tuviera que elegir entre hacerme curar por Hipócrates, que creía que el aire circulaba por las arterias, o por ciertos especialistas de hoy que yo conozco, no tendría un minuto de vacilación”. Aclaraba, aunque resultaba obvia su elección, que no quería a ese especialista al que el árbol no le dejaba ver el bosque. Tal vez no descreía de la especialización sino del especialista, desnu-dando un problema habitual pero que penetra en el terreno de lo individual. Staffieri también se ocupaba de las cualidades morales y espirituales de los médicos. Estaba convencido de que el médico “tenía el deber de cultivar su propio mundo espiritual junto con su capacidad técnico-científica”. Estaba acercando las humanidades a la ciencia. También le asignaba al buen médico la grandeza de rectificar errores frente al enfermo, frente a sus pares y, fundamentalmente, frente a sí mismo, recreando esa figura del subjetivismo que pedía Kierkegaard. El secreto médico debe mantenerse a rajatabla y el profesional debe poseer la capacidad de orientar, aconsejar y ubicar con palabras autorizadas y completamente desinteresadas. “¿Qué ejemplo puede dar quien tiene una mala conducta privada, pública o política, o quien ejerce el dolo, el engaño o la mentira para obtener ventajas dentro de la profesión?” (Egidio Mazzei).

Afortunadamente, en nuestra cultura latina todavía prevalece el humanismo sobre la tecnología médica: el enfermo nunca (o casi nunca) recibe por parte de su curador la crudeza de un pronóstico ominoso a corto plazo, sin derecho a la alentadora esperanza. En otros grupos lingüístico-culturales no decir la verdad sobre la futura evolución de la enfermedad puede ser considerada una falta grave.

Emile Eugenio Sergent, médico francés cuya vida cabalgó entre los siglos XIX y XX, decía “ciencia, conciencia, caridad y moral”, elementos imprescindibles para ejercer la medicina.

Maldonado Allende mencionaba como último punto de su pentalogía a la formación de los futuros médicos. Sánchez Zinny(29) expresaba que deberían tener una formación médica “de primera calidad -condición indispensable- para aspirar a la docencia. Y debe serlo en todos los aspectos: deontológicos, humanísticos, científicos y profesionales. El conocimiento de su materia debe haberlo adquirido en buena parte por el camino de la investigación y de la creación”. No puede existir una investigación exitosa sin capacidad de creación, que debe ser permanentemente estimulada en las nuevas generaciones de médicos.

La investigación y la formación del cuerpo docente tienen, como la mayor parte de los problemas universitarios, los peligros de sus dos caras típicas, tal como fue expresado por un periodista:(30) “por un lado está lo universitario, lo académico. Por el otro la puja escasamente di-simulada de ganar espacios y obtener dominios en un ámbito donde los intereses no son siempre de la mejor ley. La universidad pública argentina, mientras tanto, y casi misteriosamente, sigue adelante”. Por desgracia para nuestra medicina quienes ganan espacio, amén de sus intereses espúreos, no siempre son los más idóneos, los más inteligentes y los más dedicados al bien común.

Hemos mencionado a la educación médica continua, el perfeccionamiento, la especialización y la actualización. En la actualidad, sin llegar a delimitar sus fronteras con éstas, debemos agregar al posgrado que, ex profeso, queremos que consolide este aporte. Es el método educativo más apetecido por los universitarios y los médicos actuales y en esto debemos ver otro avance de la aculturalización: el master. En Estados Unidos una forma de prestigiar los conocimientos. Pese a que no todos aquellos que han efectuado un posgrado han logrado reputación o, dicho de otra manera, no todos han obtenido réditos del esfuerzo realizado. Sin duda han profundizado su capacitación aumentando las posibilidades en el terreno profesional.

Oliver Hobert(31), investigador alemán que contribuyó enormemente al mejor conocimiento del verme Caenorhabditis elegans, destacó ocho atributos fundamentales para triunfar en un posgrado. Utiliza títulos con las siguientes frases: gane la delantera, siga a su corazón, recuerde a las grandes figuras, contactesé con algún investigador prominente, trabaje en su casa, produzca rentas, no coloque avisos, encuentre un equipo amable. Es evidente que no todas son frases hechas, aunque suenen como tal. Un denominador común las agrupa: un pragmatismo exagerado que va más allá del espíritu universitario. Es que se aderezan con un condimento que no hemos tenido mucho en cuenta: la competencia. Es la competencia, que nunca dejó de existir, pero que en la globalización está acuciada por el factor económico, la que modifica la relación del médico con sus pares.

El paciente ya no busca el médico omnipotente, protector, cuyas decisiones eran inapelables. Todo es consensuado: el enfermo quiere saber y sino son sus familiares quienes lo requieren, la protección se extiende -y con más razón- a los que son sometidos a prácticas o tratamientos con nuevas drogas, algunas todavía en fase experimental, circunstancia que hace un cuarto de siglo raramente ocurría. En la investigación clínica se destinan enormes sumas de dinero y una buena parte de ellas es para tomar recaudos legales para el uso de nuevos medicamentos. Esto llevó a que, en 1972, en Estados Unidos se creara la Office for Protection from Research Risks (OPRR) (32), destinada a regular estas actividades, que habitualmente opera junto con la FDA (Food and Drug Administration). Los protocolos de investigación que llegan a nuestro país, dan cuenta de la minuciosidad y cuidado de estos organismos.

Todos estos conceptos desarrollados sobre el escepticismo de los enfermos, la cultura de los médicos, su número y distribución, la formación del espíritu universitario, la globalización del siglo finisecular, aspiran sólo a despertar la imaginación, abrir el debate o crear motivos para el disenso. No profundizan en una metodología que probablemente dominen los educadores o los pedagogos o, aún, los sociólogos. En tiempos de la globalización, cuando la economía se ha introducido -y no subrepticiamente- en todos los estamentos del quehacer humano, debemos defender los principios del individualismo creativo orientado a lo social. Entiéndase bien que no gloriamos al individualismo que disgrega, que disocia y que poco hace por el bien común. Interesa el individualismo en función del perfeccionamiento y la cultura personal del hombre; del hombre libre y creativo, superado por su sentido de justicia.

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