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19 | 11 | 2017
CONCEPTOS ACTUALES EN DETERIORO COGNITIVO Imprimir

Introducción

Desde hace más de 15 años (Crook et.al.) se trata de definir o delimitar la manera de separar los sujetos con cognición normal, los que tienen quejas de memoria relacionadas al envejecimiento, y por supuesto poder esclarecer quiénes tienen trastornos cognitivos que puedan evolucionar en los años siguientes hacia una Demencia establecida. Podemos decir que la relación entre envejecimiento y demencia esta focalizada actualmente en la caracterización de los estadios tempranos del deterioro cognitivo.

Existen reportes en éstos últimos años que identifican un estado transicional entre los cambios cognitivos del envejecimiento cerebral normal y la Enfermedad de Alzheimer (EAZ), denominado como Deterioro Cognitivo Leve o inicial (Mild Cognitive Impairment, MCI). Este deterioro mínimo se refiere como la condición clínica entre envejecimiento normal y EAZ en aquellas personas que experimentan pérdida de memoria de mayor extensión a la esperada por la edad que tiene, aunque aún no cumpla criterios clínicos normalmente aceptados para EAZ. Existe evidencia que indicaría que éstos sujetos evolucionarían más rápidamente hacia EAZ en los años siguientes, cuando se los observa longitudinalmente, comparados con sujetos saludables de la misma edad.

 

 

 

 

Epidemiología

 

Realmente hay pocos estudios epidemiológicos hechos para determinar la incidencia o prevalencia de éste cuadro, probablemente debido a lo reciente de la descripción del mismo. En estudios basados en poblaciones, especialmente aquéllos donde se identifican sujetos con fallas cognitivas mínimas, comparados con otros que tenían una disfunción amnésica como la descripta, se pudo describir una prevalencia de trastornos de memoria asociados a la edad, del 17 al 34%, aunque hay reportes que la elevan hasta un 85%, dependiendo de los test utilizados para cumplir los criterios diagnósticos.

En el estudio Canadiense para la Salud y el Envejecimiento (3), la clasificación de deterioro cognitivo sin demencia, tiene una prevalencia de 17%; esto es un término más inclusivo que el Deterioro Cognitivo Mínimo usado aquí.

 

Fisiopatogenia

 

Podemos discutirla desde el punto de vista neuropatológico, desde las neuroimágenes o desde los biomarcadores en Sistema Nervioso Central. Esta determinado que la mayoría de éstos pacientes tienen depósitos de neurofibrillas y placas seniles en los Lóbulos Temporales Mediales. Es posible que éstos cambios contribuyan al deterioro de la memoria. Así es que la gran mayoría de los pacientes con Deterioro Cognitivo Mínimo tienen cambios neuropatológicos de Enf. de Alzheimer, y sólo unos pocos sujetos con cambios clínicos similares no los tienen a nivel SNC.

También los estudios de neuroimágenes avalan cambios similares a la Enf. de Alzheimer, tales como la Atrofia del Hipocampo, a tal punto que la aparición de la misma puede predecir la evolución hacia una EAZ clínicamente probable. Finalmente los biomarcadores en el líquido Céfalo-Raquídeo, como la proteína Tau, están aumentados en pacientes con procesos degenerativos en proceso, pero dado lo heterogéneo de éstos cuadros iniciales aún no a sido posible encontrar utilidad clínica para los mismos.

 

 

Presentación clínica

 

El Deterioro Cognitivo Mínimo se refiere a un estado transicional entre la cognición del envejecimiento normal, y la demencia inicial.

 

Actualmente existen más de 4000 personas en estudio para determinar este estado, y para diferenciarlo de otras definiciones hablaremos de Deterioro Cognitivo Mínimo de tipo amnésico, enfatizando la pérdida de memoria.

 

La gran mayoría de éstos sujetos evolucionan a EAZ, con una frecuencia de 10% a 15% por año, comparado con sujetos sanos de control, los cuales convierten con una frecuencia de 1% a 2% por año. Datos suministrados por el Centro de Investigaciones en EAZ, de la Clínica Mayo, en Rochester, Minessotta, indican que en 6 años de seguimiento, hubo una conversión a EAZ demostrada mayor al 80%.

 

También debiéramos hablar de la heterogenicidad de la presentación clínica de muchos sujetos con trastornos mínimos, por lo cual es concebible también que se presente el término Deterioro Cognitivo Mínimo (DCM), como una sola área deteriorada, diferente a la memoria. Por ello es que al denominarlo como Amnésico se es más específico en la relación o progresión a EAZ. En la Figura 3 se describe las opciones evolutivas que tienen los sujetos de acuerdo a los trastornos iniciales que se observan.

 

Sistemática de estudio

 

Los instrumentos de rastreo son rutinariamente usados para cuantificar el grado de deterioro cognitivo en pacientes con demencia y parecen ser también particularmente útiles al inicio de la misma, cuando los trastornos funcionales y de conducta están ausentes.

Los pacientes con EAZ inicial tienen más fallas en tests de memoria, incluyendo memoria diferida, y usualmente en tests de aprendizaje (Ej: MMSE y RAVLT)*, en estudios comparativos, y en estudios longitudinales se ha visto que los pacientes que desarrollan EAZ temprana tienen al inicio peor performance en los test cognitivos, que los sujetos normales.

Por supuesto que EAZ inicial y Deterioro cognitivo leve no pueden ser diagnosticados por tests solamente, requiriéndose siempre el juicio clínico del médico evaluador.

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*N del R: Como sistemática de estudio podemos recomendar para deterioros iniciales realizar un exámen clínico y neurológico completo, una RMN para ver región hipocámpica y tests de inicio como un Minimental de Folstein, la escala de Blessed y el RAVLT (Rey Auditory Verbal Learning Test) para chequear aprendizaje, atención, concentración y memoria.

 

Tratamiento

 

No hay evidencia que una vez diagnosticado el Deterioro Cognitivo Mínimo de tipo amnésico, haya tratamiento farmacológico que se pueda sugerir.

El objetivo de los trials en realización es enlentecer la progresión a EAZ, con un mínimo de efectos adversos dado que los pacientes están comenzando a sufrir síntomas de la enfermedad.

 

Consejo y educación al paciente y su familia

 

La primer cuestión dirimida es que el Deterioro Mínimo es una entidad clínica, y por lo tanto el derecho a comunicárselo a los pacientes o sus familiares es una obligación de los médicos. Este hecho ayuda a identificar condiciones específicas y ayudar a elegir las pautas de tratamiento o consejo adecuadas. Se puede hablar un idioma común entre profesionales, dar mejor información a los pacientes, y estimular la investigación en este campo.

Siempre hay que tener en cuenta las posibilidades de los efectos psicológicos que puede tener dar éste diagnóstico a pacientes que aún están cognitivamente indemnes aunque se quejen de su memoria, pero la alta posibilidad de evolucionar a EAZ obliga a tratar el tema con el paciente y sus cuidadores con la mayor rigurosidad.

 

Interconsulta

 

En general los médicos generales o no especializados deben consultar a éstos pacientes con equipos de trabajo en enfermedades demenciales, y el diagnóstico debe darse también como una devolución de todo el grupo de trabajo.

 

Comentario

 

La dificultad que plantean los pacientes que consultan por déficits de memoria caracterizados por quejas subjetivas, en ausencia de deterioro funcional, trastornos de conducta u otras áreas cognitivas alteradas, claramente refrendados por un familiar o referente cercano, y que además no cumpla criterios de Demencia, es manifiesta a la hora de tener que tomar decisiones en el consultorio del médico de familia.

Sabemos ahora que los que tienen un déficit amnésico preponderante tienen una alta posibilidad de evolucionar en los años siguientes a una enfermedad de Alzheimer (10 a 15% por año), por lo tanto tenemos el deber de identificarlos, comunicar el diagnóstico si éste es solicitado y ofrecer todo el soporte necesario hasta que tengamos un tratamiento útil que ofrecer.

 

José R. Jauregui

Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria

Programa de Geriatría

Hospital Italiano de Buenos Aires

 

Referencias

 

1. Petersen RC, Smith GE, Waring SC, Ivnik RJ, Tangalos EG, Kokmen E. Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome. Arch. Neurol. 1999;56:303-308.

2. Tierney MC, Szalai JP, Snow WG, et. al. Prediction of probable Alzheimer´s Disease in memory-impaired patients: a prospective longitudinal study. Neurology. 1996;46:661-665.

3. Graham JE, Rockwood K, Beattie BL, et.al. Prevalence and severity of cognitive impairment with and without dementia in an elderly population. Lancet. 1997;349:1793-1796.